Description de la chimiohyperthermie intrapéritonéale associée ou non à une chirurgie de cytoréduction préalable
1. Description de la technique de CHIP
La CHIP- Chimiohyperthermie intrapérionéale ou Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale (CHIP)- consiste, après une chirurgie de cytoréduction préalable (indications à visée curative) ou non (indications à visée préventive), à baigner les viscères de la cavité péritonéale dans une solution chauffée de chimiothérapie.
Il s’agit d’une intervention chirurgicale lourde, programmée et réalisée le plus souvent à ventre ouvert. À titre curatif (majorité des interventions), l’acte consiste en l’association d’une chimiothérapie intra-péritonéale à l’hyperthermie, chez les patients pour lesquels la cytoréduction préalable a permis une exérèse suffisante (i.e. sans résidu tumoral péritonéal macroscopiquement visible). Son principe repose sur l’effet cytotoxique de la chaleur combiné à l’efficacité accrue de certaines molécules anticancéreuses lorsqu’elles sont chauffées. L’hyperthermie améliorerait la pénétration des molécules dans le péritoine. Le « bain chauffé de chimiothérapie des viscères et du péritoine » est réalisé avec le support d’un dispositif médical collectif10 (instillation et drainage du liquide et contrôle de la température) et s’effectue selon les protocoles à des températures comprises entre 40 et 43°C pendant 30 à 90 minutes.
La chirurgie d’exérèse préalable, tout comme la CHIP, se réalise habituellement à ventre ouvert, et peut aboutir à diverses résections du péritoine pariétal ou gestes de péritonectomies: péritonectomies pariétales, résection de la capsule hépatique, douglassectomie… et à des résections viscérales étendues d'organes pleins (épiploon, rate) ou de tube digestif (intestin grêle, colon, rectum). La réalisation d’une procédure de CHIP implique un travail de différents professionnels de santé issus de diverses spécialités médicales et paramédicales : chirurgie viscérale et digestive ou gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, pharmacologie oncologique, infirmières de bloc et de coordination, anatomocytopathologie.
2. Les cancers pouvant potentiellement être traités par une CHIP
La CHIP a été proposée comme traitement anti-cancéreux dans différentes situations:
‒ traitement de cancers primitifs ou secondaires ;
‒ traitement initial ou d’une récidive ;
‒ traitement curatif ou préventif ;
‒ traitement de cancers rares du péritoine ou métastases péritonéales de cancers plus fréquents ; il s’agit :
+ du pseudomyxome péritonéal et du mésothéliome péritonéal pour les cancers rares du péritoine (ou carcinoses péritonéales primitives) ;
+ des carcinoses péritonéales d’origine colorectale, ovarienne ou gastrique (ou carcinoses péritonéales secondaires).
La carcinose péritonéale (CP) secondaire est définie par une diffusion métastatique de la maladie primaire au péritoine. Selon l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), en 2018, environ 10 000 diagnostics de carcinoses péritonéales secondaires ont été répertoriés13. Les principales CP sont secondaires de cancers colorectal (le plus courant), ovarien ou gastrique.
Le pseudomyxome péritonéal (PMP) est également le plus souvent secondaire à une lésion primitive (appendice, ovaire…). C’est une maladie rare qui se caractérise par la présence d’une substance gélatineuse dans la cavité péritonéale. Son incidence est estimée par le Réseau RENAPE (Réseau national de prise en charge des tumeurs rares du péritoine) d’un à deux cas par an par 10 habitants, soit environ de 65 à 130 cas par an en France. L’âge au moment du diagnostic varierait entre 20 ans et 80 ans.
Le mésothéliome péritonéal (MP) est un cancer primitif du péritoine. C’est également une pathologie rare qui se caractérise par l'envahissement diffus des surfaces péritonéales. L'âge moyen de survenue est de 50 ans. Son incidence, selon le réseau RENAPE, est estimée aujourd'hui de 0,5 à 3 cas/an par 10 d’habitants chez l'homme et de 0,2 à 2 cas par million d’habitants chez la femme, soit environ de 45 à 325 cas par an en France.
Sans intervention, le pronostic d’une carcinose péritonéale, primitive ou secondaire, est sombre avec une survie de seulement quelques mois. L’appréciation de l’étendue de la carcinose peut être faite par l’index de carcinose péritonéale (PCI Peritoneal Cancer Index) décrit lors de laparatomies en 1995 par Sugarbaker. Il est principalement utilisé pour décrire les carcinoses d’origine digestive. La cavité péritonéale est divisée en neuf cadrans et quatre régions pour l’intestin grêle, soit 13 régions abdominopelviennes et les lésions sont notées selon leur taille. Le PCI est la somme de scores attribués à ces 13 régions abdominopelviennes. La CHIP apporterait, selon les études disponibles au moment de l’évaluation par l’Anaes en 2003, peu de bénéfices pour un score PCI > 20.
3. Éléments sur la place potentielle de la CHIP dans le traitement de ces cancers et autres options thérapeutiques
La CHIP pourrait être proposée aux patients en première (cancers rares) ou seconde intention, en tant qu’alternative aux chimiothérapies systémiques, chimiothérapies intra-péritonéales sans hyperthermie et/ou cytoréductions qui sont les traitements de référence des carcinoses péritonéales résécables.
Le traitement du PMP en France se faisait par une chirurgie de cytoréduction seule ou associée à une chimiothérapie intrapéritonéale sans hyperthermie avant le développement de la CHIP. Le traitement du MP associait quant à lui une chirurgie de cytoréduction à une chimiothérapie intrapéritonéale peropératoire sans hyperthermie.
Pour ce qui est de la carcinose péritonéale d’origine colorectale, le thésaurus national de cancérologie digestive de 2020 de la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) préconise comme traitement, lorsque la carcinose est isolée et d’extension modérée chez un malade en bon état général, sans insuffisance viscérale, une résection complète des lésions (reliquats < 2 mm) suivie de chimiothérapie intrapéritonéale (CIP) +/- hyperthermie (CHIP) avec mitomycine, discuté lors d’une réunion
de concertation pluridisciplinaire (RCP), en centres experts. Ce traitement par CHIP peut être proposé selon le thésaurus en première intention, il a comme alternative le traitement par chimiothérapie intrapéritonéale sans hyperthermie. ;Dans le cancer gastrique de type adénocarcinome, selon le thésaurus national de cancérologie digestive de 2019 de la SNFGE, la résection d’une carcinose péritonéale associée à une CHIP peut être discutée en cas d’adénocarcinome de type intestinal avec un index péritonéal inférieur à 7, en centres experts. Ce traitement par CHIP avec cytoréduction préalable est proposé en alternative de la résection chirurgicale associée à une chimiothérapie péri-opératoire qui reste le traitement de référence.
Dans le cancer ovarien, selon le thésaurus national de 2019 du Groupe français de recherche en chirurgie oncologique et gynécologique (FRANCOGYN), une CHIP peut être proposée dans les carcinoses de stade FIGO III16, lors d’une chirurgie d’intervalle avec un résidu < 10 mm, réalisée après trois cycles de chimiothérapie intraveineuse (IV), chez des patientes ayant une maladie initialement non résécable. La molécule préconisée est la cisplatine associée à une hyperhydratation et une néphroprotection par thiosulfate de sodium en IV. Ce traitement par CHIP est donc proposé par le thésaurus en option de traitement de seconde intention en association à une chirurgie d’intervalle, il a comme alternative la chimiothérapie intraveineuse. La CHIP à l’issue d’une chirurgie première, ou en consolidation après la chimiothérapie et la chirurgie de cytoréduction, n’est pas validée selon ce thésaurus, qui précise aussi que les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour évaluer l’intérêt de la CHIP.
On constate donc que les comparateurs de la CHIP avec cytoréduction préalable sont pour le PMP : la cytoréduction seule ou la cytoréduction associée à une chimiothérapie intrapéritonéale sans hyperthermie, pour le MP : la cytoréduction associée à une chimiothérapie intrapéritonéale sans hyperthermie, et pour les CP : résection complète et chimiothérapie intrapéritonéale sans hyperthermie ou chimiothérapie systémique.
La ChimioHyperthermie IntraPéritonéale – La CHIP - à l’Hôpital Privé Jean Mermoz de LYON
Depuis octobre 2021, la chimiohyperthermie intra-péritonéale est proposée à l’Hôpital privé Jean Mermoz (Ramsay Santé), situé à Lyon (Rhône) : un traitement spécifique capable de traiter certaines métastases situées au niveau de la cavité abdominale via une solution de chimiothérapie réchauffée et administrée directement dans l’abdomen. Détails avec les Docteurs Pierre-Emmanuel BONNOT, François MITHIEUX et Maxime POLO et , chirurgiens digestifs.
Utilisée lors d’une chirurgie, la chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) est un traitement spécifique des métastases péritonéales (surface de la cavité abdominale et des intestins) de nombreux cancers en particulier des cancers digestifs et des tumeurs de l’ovaire. Il s’agit d’une procédure qui s’inscrit en complément de l’acte chirurgical de cytoréduction qui vise à retirer l’ensemble des métastases visibles à l’œil nu. En effet, pour obtenir une efficacité maximale, il faut pouvoir également traiter l’atteinte dite microscopique.
« C’est la raison pour laquelle nous utilisons dans certains cas la chimiohyperthermie intra-péritonéale : une chimiothérapie chauffée et directement administrée dans l’abdomen à la fin du geste chirurgical », explique le Dr Pierre-Emmanuel BONNOT.
Déroulement et bénéfices d’une chimiohyperthermie intra-péritonéale
Tout d’abord, la sélection du patient est primordiale afin de savoir quels sont ceux qui pourront bénéficier de cette technique et en tirer un réel bénéfice. « L’étendue de la carcinose au niveau de la cavité abdominale doit être parfaitement évaluée afin de pouvoir anticiper le geste chirurgical et savoir si oui ou non l’ensemble des métastases péritonéales peuvent être retirées ». Le patient est ensuite inscrit dans un parcours de soins bien défini permettant de l’amener dans les meilleures conditions possibles à la chirurgie. Quand tous les voyants sont au vert, la procédure en elle-même peut commencer. Le patient bénéficie tout d’abord d’une procédure chirurgicale souvent complexe est très spécialisée faisant intervenir plusieurs chirurgiens. « Nous réalisons toujours les opérations à deux chirurgiens répartis entre les Dr MITHIEUX, BONNOT et POLO voire avec l’aide d’un chirurgien gynécologue en fonction des cas ». Il s’agit d’une chirurgie longue de plusieurs heures durant lesquelles ils ôtent toutes les tumeurs visibles situées au niveau de l’abdomen. « Une fois ce processus mené à bien, nous pouvons administrer la chimiothérapie chauffée à environ 42°C directement au sein de la cavité abdominale du patient, et ce, durant 1h30 selon des protocoles bien définis », poursuivent les chirurgiens digestifs.
« Administrée de la sorte, le patient n’absorbe pas ou très peu cette chimiothérapie de manière systémique », insistent les experts. Autrement dit, le traitement injecté a une action locale et ne passe que très faiblement dans le sang (contrairement à une chimiothérapie classique) ce qui évite les effets secondaires habituels des chimiothérapies. « Il a d’ailleurs été démontré que cette méthode de traitement augmente la qualité du contrôle de la maladie au niveau du péritoine, diminue le taux de récidive et augmente le taux de survie des patients sur le long terme, sans augmenter le risque de morbidité, notamment pour le cancer de l’ovaire », détaillent les spécialistes.
L’Hôpital privé Jean Mermoz est, à l’heure actuelle, le seul centre libéral en France à utiliser cette procédure (CHIP), depuis le mois d’octobre 2021.
Centre de référence en cancérologie sur le plan national (et premier acteur privé de cancérologie sur la région Auvergne-Rhône-Alpes), l’établissement, labellisé Institut de cancérologie par le groupe Ramsay Santé, prend en charge chaque année près de 3 000 patients souffrant de cancers.