Questions fréquentes - Condylomes anaux

Les condylomes de l’anus sont responsables de peu de symptômes et souvent il s’agit d’une découverte par le patient lui-même d’excroissances irrégulières au niveau de la marge anale. Il existe quelque fois un simple prurit anal ou des traces de sang à l’essuyage.

Même si les récidives découragent quelquefois les patients, trois raisons justifient le traitement de ces condylomes. La première est qu’il s’agit d’une infection virale dont la tendance naturelle est la prolifération, au niveau de l’anus puis de proche en proche au niveau génital et urinaire. La seconde est qu’il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible très contagieuse, d’autant plus que la protection par les préservatifs n’est pas clairement efficace. La troisième est la possibilité d’une dégénérescence, heureusement très rare en l’absence d’immunodépression, avec l’apparition de cellules anormales initialement en superficie, qui peuvent quelquefois évoluer vers un véritable cancer de l’anus. Ceci justifie la réalisation de prélèvements pour un examen microscopique de toute lésion condylomateuse atypique, systématique en pratique lors d’une chirurgie.

Le cancer de l’anus est rare (1 % des cancers digestifs) mais en augmentation régulière, et son étroite relation avec certains types cancérigènes du virus (essentiellement HPV 16) est actuellement démontrée. Ils sont retrouvés dans près de 80 % des cancers épidermoïdes de l’anus (de loin les plus fréquents) et pratiquement 100 % s’il s’agit de patients homosexuels masculins. Ces types viraux particuliers sont le plus souvent responsables de lésions condylomateuses peu florides, quelquefois planes, de diagnostic plus difficile. De plus ils s’intègrent volontiers dans le génôme des cellules de la peau et deviennent ainsi un hôte quasi-permanent difficile à éradiquer. La transformation cancéreuse peut survenir après plusieurs années d’infection quelquefois à bas bruit, ce qui explique probablement sa fréquence chez l’homosexuel masculin trente fois plus élevé que dans la population générale, tout comme chez la femme avec des antécédents de cancer du col utérin, dont l’origine virale est comparable. Toutefois en dehors d’une immunodépression (VIH, greffe d’organe) le risque de dégénérescence des condylomes de l’anus reste exceptionnel et la taille ou l’extension des lésions ne sont pas des facteurs péjoratifs.

Les condylomes de l’anus sont une pathologie fréquente, et le cancer de l’anus est une maladie rare : les risques sont donc mineurs en dehors d’un contexte d’immunodépression qui nécessite pour certains une surveillance régulière systématique. Toutefois tout symptôme anal qui persiste chez un patient ayant eu dans le passé des condylomes anaux doit conduire à une consultation spécialisée en proctologie

Il n’y a pas de contre-indication pour des rapports sexuels dits « classiques » mais il existe des remaniements inflammatoires de la région pouvant entraîner une gêne, un inconfort ou des douleurs pendant toute la période de cicatrisation qui est de l’ordre de 4 à 6 semaines. En cas de rapport sexuel anal, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines afin que la zone soit parfaitement bien cicatrisée.

Oui, il faut considérer que l’infection est toujours contagieuse et avoir des rapports protégés. En effet les récidives sont fréquentes et il reste souvent des lésions invisibles à l’œil nu qui peuvent expliquer la persistance de la contagiosité. La durée de cette contagiosité n’est pas précisément établie : l’habitude est de conseiller d’attendre que plusieurs contrôles soient négatifs (2 ou 3) avant de suspendre l’utilisation des préservatifs soit 6 mois environ.

La transmission non vénérienne du virus HPV par d’autres voies est probable en raison de sa résistance et de sa forte contagiosité, mais ceci reste assez rare. Une contamination indirecte à partir d’objets ou de linge de toilette partagés, ou avec des mains ayant été en contact avec les zones cutanées infectées est possible. Ceci pourrait expliquer la survenue de condylomes ano-génitaux en l’absence de rapport sexuel, en particulier chez l’enfant. La transmission d’une mère contaminée au niveau génital à son enfant lors de l’accouchement a également été suggérée, puisque l’incubation peut être dans certains cas de plusieurs années… Ces situations particulières sont dans la pratique toujours délicates à appréhender.

La présence de condylomes anaux est assez fréquente même en dehors de relation sexuelle avec pénétration anale. En effet la contamination se produit par un simple contact cutané avec une zone infectée, possible via une main contaminée qui sert de vecteur, ou quelquefois par auto-contamination à partir d’une infection génitale. La présence de condylomes exclusivement dans le canal anal reste cependant le plus souvent liée à un acte de pénétration.

La récidive après traitement est fréquente, survenant dans 30 % à 70 % des cas, ce qui justifie une surveillance régulière en consultation pendant 6 mois pour détecter précocement l’apparition de nouveaux condylomes et les traiter. La principale explication à ce taux de récidive élevé est qu’il s’agit d’une infection virale, avec initialement des lésions microscopiques qui peuvent être non encore détectables lors de la chirurgie. Deux autres causes méritent d’être recherchées : d’une part une infection de voisinage non diagnostiquée qui peut être génitale, urinaire ou simplement dans le canal anal ; d’autre part une re-contamination lors de rapports sexuels, en particulier si le partenaire régulier est infecté. En pratique, le recours à des préservatifs est souhaitable pendant toute la période de traitement et de surveillance, mais cette protection est imparfaite car la contamination se réalise par contact direct cutané et non par le sperme ou les sécrétions vaginales.

Le taux de récidive après traitements des condylomes de l’anus est beaucoup plus élevé chez les patients infectés par le virus VIH, et la survenue de cancers superficiels plus fréquente. Ces deux phénomènes s’aggravent avec l’importance et l’ancienneté de l’immunodépression. Même s’il est quelquefois difficile d’éradiquer les condylomes de l’anus chez ces patients, une surveillance régulière est indispensable car ces lésions peuvent évoluer vers de véritable cancer de l’anus dont le diagnostic précoce est un facteur pronostic favorable.

L’utilisation de préservatifs limite les risques de transmission du virus HPV lors des rapports sexuels, mais cette protection est souvent insuffisante car elle n’évite pas la contamination classique par contact cutané direct, en particulier s’il existe des lésions condylomateuses périnéales diffuses, lors de préliminaires sexuels non protégés ou si le mode de pratiques sexuelles le favorise.