Questions fréquentes - Cancer de l’œsophage

La chirurgie du cancer de l’œsophage est très certainement une chirurgie lourde et elle doit s’envisager si possible de la même manière qu’un sportif de haut niveau préparerait une compétition. Les suites de l’intervention seront donc extrêmement améliorées si le patient arrive au bloc opératoire en bonne forme physique, reposé et non dénutri. La dénutrition est responsable d’une diminution des mécanismes de défense contre l’infection, de retard de cicatrisation, d’une altération de certaines grandes fonctions (respiratoire, cardiaque, endocrinienne). L’identification de l’état nutritionnel en préopératoire et le traitement préalable des carences fait partie d’une évaluation systématique avant l’intervention. En situation d’urgence, la prise en charge nutritionnelle est faite en postopératoire. En fonction de l’état nutritionnel de chaque patient un programme de renutrition sera adapté. En cas de patients sévèrement denutri, le patient sera hospitalisé une à deux semaines avant l’acte chirurgical par une nutrition artificielle intraveineuse complémentaire. Pour les autres patients, des compléments nutritifs seront donnés durant les 10 jours qui précèdent l’intervention et seront pris par la bouche à domicile en complément des repas habituels des patients. Les études récentes ont montré que ces compléments ont un intérêt nutritif mais également de renforcement des défenses immunitaires des patients en postopératoire en améliorant très clairement les suites de l’intervention. La chirurgie peut parfois permettre une réalimentation plus efficace des patients avant la prise en charge du cancer. Une gastrostomie ou une jéjunostomie d’alimentation peuvent parfois être proposé.

Au même titre que l’état nutritionnel, l’état respiratoire est fondamental en pré-opératoire. En prévision de l’intervention, une préparation respiratoire par kinésithérapie sera très fréquemment associée. Cette préparation commence impérativement par l’arrêt du tabac. La durée du traitement kinésithérapique préopératoire est très variable : un à deux jours chez les patients proches de leur état fonctionnel pulmonaire optimal. Dans ce cas, il s’agit de l’apprentissage préopératoire (dans de bonnes conditions) des exercices qui seront nécessaires en postopératoire immédiat, période peu propice à l’apprentissage. Jusqu’à quatre semaines chez le sujet pour qui le gain fonctionnel attendu est important. Le bilan préopératoire anesthésique associé à un bilan cardiologique et pneumologique permettra d’optimiser la préparation pour chaque patient.

Les chirurgiens ont bénéficié ces dernières années d’avancée technologique très importantes rendant les interventions plus rapides, plus sûres et plus efficaces. Il s’agit en particulier du développement des techniques d’agrafages permettant de réaliser des anastomoses très fiables. Il s’agit également du développement de procédés hémostatiques permettant de minimiser les risques de saignement pendant les interventions et enfin il s’agit de l’essor de la chirurgie mini-invasive qui permet à certains centres experts de remplacer l’ouverture du thorax par un abord coelioscopique abdominal et une dissection de l’œsophage thoracique par voie abdominale trans-hiatale. Le remplacement de la thoracotomie par une coelioscopie entraînera une grande simplification des suites opératoires. De même, il a été possible progressivement d’instaurer des interventions d’oesophagectomie par voie robotique c’est-à-dire avec l’assistance d’un robot chirurgical.

La durée de l’hospitalisation est habituellement de 15 jours à trois semaines avant de pouvoir retourner à son domicile. Prévoir une maison de convalescence n’est pas obligatoire mais peu se discuter si les patients le souhaitent en particulier s’ils sont âgés et/ou très fatigués après l’intervention.

Actuellement la chirurgie est le traitement standard des cancers épidermoïdes des tiers moyens et inférieurs de l’œsophage au stade localisé (stade : I et II ou T1-T2, Nx ; T3N0). Un traitement préopératoire doit être discuté en fonction de l’envahissement ganglionnaire et du terrain. En présence d’un cancer épidermoïde localement avancé (uT3N+), une radiochimiothérapie est indiquée en préopératoire. Le traitement des adénocarcinomes de l’œsophage nécessite une chirurgie d’emblée dans les stades localisés sans adénopathie visible. Dans les autres cas une chimiothérapie préopératoire est nécessaire. Dans tous les cas, une fois le bilan effectué, une discussion collégiale permettra de répondre aux deux questions clés dans la prise en charge du cancer de l’œsophage. Premièrement : « est ce que le patient est opérable ? », deuxièmement : « est ce qu’il est nécessaire de pratiquer un traitement préopératoire ? ». Un traitement complémentaire après une chirurgie du cancer de l’œsophage, bien que très fréquent, n’est pas systématique. Il est dépendant d’une part du type histologique du cancer et d’autre part de son stade d’avancement qui est confirmé par l’analyse au microscope de la pièce opératoire ce qui correspond à l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Le plus souvent, la décision d’un traitement complémentaire est prise avant même l’intervention chirurgicale dans le cadre d’un projet thérapeutique défini à l’avance. Il est très fréquent que la chirurgie soit prise en « sandwich » entre une chimiothérapie préopératoire et postopératoire. À noter que la radiothérapie n’a par contre lieux, dans la majorité des cas, qu’une seule fois et le plus souvent avant la chirurgie. Si une chimiothérapie est décidée avant intervention, c’est le plus souvent parce qu’il existe un envahissement par les cellules tumorales à distance de la tumeur primitive. Cette chimiothérapie aura donc pour rôle de compléter le traitement chirurgical qui enlève la tumeur principale en « stérilisant » les cellules cancéreuses qui auraient pu se disséminer à distance. L’objectif de ces traitements est de diminuer le risque de récidive locale (chimiothérapie, radiothérapie) ou le risque de récidive générale (chimiothérapie).

Après la sortie de l’hôpital de la clinique qui surviendra deux à trois semaines après l’intervention, une consultation de contrôle chirurgical postopératoire auprès de votre chirurgien sera effectuée environ un mois après l’intervention. En entre-temps, votre chirurgien sera contacté au moindre problème. Un suivi chirurgical à trois mois et six mois sera également réalisé avant de pouvoir s’affranchir de tout suivi chirurgical. Dans les semaines qui suivent l’intervention, un rendez-vous auprès de votre cancérologue médical sera organisé pour faire le point sur le statut de votre maladie cancéreuse au vu des résultats de l’analyse de la pièce opératoire et décider si oui ou non et dans quels délais faut-il organiser une chimiothérapie complémentaire. Le suivi chirurgical postopératoire consistera le plus souvent en une consultation seule et parfois des examens complémentaires type scanner seront demandés si nécessaire mais aucun examen ne sera systématique.

Il s’agit très certainement d’une intervention lourde qui modifiera la vie du patient durant deux à trois mois avant qu’il ne puisse reprendre une vie normale en particulier en termes d’efforts physiques et sans fatigue résiduelle. La qualité de vie postopératoire sera dépendante de plusieurs éléments. Existera-t-il une poursuite de la chimiothérapie après l’intervention ?, A-t-on ouvert le thorax pour réaliser l’intervention chirurgicale ? Auquel cas il peut exister des douleurs pouvant se poursuivre durant six mois environ. Quel montage chirurgical a été réalisé ? Ce montage pouvant influencer l’alimentation postopératoire. Les semaines qui suivent l’intervention sont souvent marquées par la nécessité de fractionner l’alimentation en réalisant plusieurs repas par jour (cinq à six) avec une alimentation mixée ou semi-mixée. Progressivement, au fil des mois, l’alimentation redeviendra normale. La perte de poids en période post-opératoire d’une gastrectomie totale est associée dans 65 à 80% des cas à amaigrissement transitoire de 5 à 10% du poids du corps. Cet amaigrissement se corrige partiellement au-delà d’un an, il se stabilise environ à 5% sous le poids de forme sauf en cas de récidive tumorale.
L’activité professionnelle sera reprise au plus tôt six à huit semaines après l’intervention en fonction du type de métier, du type de chirurgie qui a été réalisée et de la nécessité ou non de réaliser un traitement complémentaire par chimiothérapie.