Dans ce chapitre, nous développerons successivement les 4 types d’interventions suivantes :
- L’intervention de WHIPPLE ou DPC,
- La pancréatectomie gauche,
- La pancreatectomie isthmique,
- L’enucléation pancréatique,
- La chirurgie pancréatique coelioscopique et robotique
L’intervention de WHIPPLE ou DPC (Duodénopancréatectomie Céphalique ou pancreaticoduodenectomy)
Décrite en 1930 par Allan Whipple, la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) consiste à emporter la tête du pancréas avec les structures de voisinages (duodénum, voie biliaire extra-hépatique, vésicule biliaire et parfois une partie de l’estomac). A la phase de résection fait suite une phase de reconstruction permettant à l’aide de l’intestin grêle de remettre en continuité les secrétions du foie et du pancréas avec le tube digestif. L’intervention de Whipple est indiqué pour les tumeurs de la tête du pancréas, certaines tumeurs des voies biliaires (cholangiocarcinome du bas cholédoque), les ampullomes de Vater non accessibles à un geste endoscopique...
Il s’agit d’une intervention lourde de chirurgie digestive de réalisation courante dans notre centre.
Schéma 1 : DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE avec conservation pylorique (IMANAGA modifié)
Schéma 2 : DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE avec anastomose pancréatico-jéjunale (reconstruction selon CHILD)
Après une fréquente période de renutrition par des compléments nutritifs en pré-opératoire, l’hospitalisation se fait la veille de l’intervention avec une durée prévue de 15 jours pouvant parfois se prolonger 3 semaines après l’opération avant un retour à domicile. Une maison de convalescence peut se discuter en fonction des souhaits du patient. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par une laparotomie (grande incision sous les côtes), par voie cœlioscopie ou par voie Robotique. L’intervention dure 3 à 4 heures en moyenne. Après l’intervention, le patient restera deux heures en salle de réveil où il sera extubé avant d’être raccompagné dans le service, en général en unité de soins intensifs. Durant l’hospitalisation, l’alimentation sera reprise progressivement après 5 à 7jours. Avec ce type d’intervention, la récupération intégrale sur le plan physique est obtenue dans un délai de 8 à 10 semaines à partir de l’intervention.
Cette opération est bien codifiée et de réalisation courante, mais reste une intervention lourde, difficile et comprenant un taux de complications important. Il peut s’agir comme dans toute opération chirurgicale de certaines complications comme une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, une plaie d’un organe abdominal, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. Lors d’intervention de DPC coelioscopique ou robotique, une conversion en laparotomie est toujours possible (transformation des petites incisions en grande ouverture). Des études récentes venant de grands centres Nords-Américains ont mis en évidence que les résultats d’une intervention de Whipple en termes de complications liées à la chirurgie et de contrôle du cancer étaient directement liés à l’expérience du centre chirurgical réalisant ces procédures. La mortalité péri-opératoire de 25% en 1960 a chuté actuellement à moins de 5% dans les centres experts. La morbidité, c’est-à-dire les complications pouvant entourer l’intervention, s’élèvent de 20 à 40% pour cette intervention. Les principales problèmes et complications de cette intervention comprennent en premier lieu les fistules (fuites) sur les anastomoses (coutures) entre le pancréas restant, le tube digestif et la voie biliaire principale.
En effet, le pancréas est un organe très friable qui cicatrise mal avec une production de suc pancréatique qui est constitué d’enzymes très corrosives. Ces fistules ont différents stades de gravité. Le plus fréquemment, il s’agira de laisser quelques jours de plus les drains avec des écoulements par la fistule qui se tariront progressivement spontanément. Parfois, il sera nécessaire de positionner un nouveau drain par voie interventionnelle (sous scanner par les radiologues ou par la bouche par les gastro-entérologues) et parfois, il sera nécessaire de réinterventir chirurgicalement, éventuellement en urgence. Une complication fréquente (25% des patients) mais peu grave habituellement est la gastroparésie. Il s’agit de la paralysie de l’estomac survenant dans les jours qui suivent la chirurgie et qui gêne la réalimentation. Nous sommes parfois contraint de remettre une sonde d’aspiration digestive par le nez (une sonde naso-gastrique) pendant quelques jours. L’évolution la plus courante, et attendue, est une reprise spontanée de la motricité de l’estomac et, donc, de l’alimentation. Il est rare de devoir réintervenir pour ce problème mais cela peut survenir. On évoquera aussi le risque d’hémorragie (de saignement) pouvant survenir en période post-opératoire et pouvant parfois conduire à devoir réintervenir en urgence soit par voie radiologique (embolisation) soit chirurgicalement soit en endoscopie par les gastroentérologues.
Le sacrifice du parenchyme pancréatique lors d’une DPC représente 30 à 40 % du volume de la glande. S’y associe la perte d’un pourcentage faible d’îlots de Langherans (cellules du pancréas qui sécrète l’insuline) qui sont préférentiellement localisés à gauche. A long terme, les complications existent. Il peut s’agir de malabsorption en cas de production insuffisante d’enzymes pancréatiques. Une insuffisance pancréatique exocrine est fréquente après DPC même en cas de parenchyme sain. Cette malabsorption touche 30 à 60% des malades et est parfois responsable de douleur abdominale en phase de digestion et de diarrhées grasses et peut nécessiter de prendre des comprimés d’enzymes de substitution (Créon®, Eurobiol®). En l’absence de diabète pré-opératoire, celui-ci ne complique que 0 à 7% des DPC pour cancer. Un diabète pré-existant au cancer est souvent aggravé mais certain diabète récent lié au cancer peuvent disparaître après DPC. La perte de poids en période post-opératoire d’une DPC est associée dans 65 à 80% des cas à un amaigrissement transitoire de 5 à 10% du poids du corps. Cet amaigrissement se corrige partiellement au-delà d’un an, il se stabilise environ à 5% sous le poids de forme sauf en cas de récidive tumorale.
Si besoin, vos chirurgiens pancréatiques peuvent parfois élargir la Duodénopancréatectomie céphalique aux structures de voisinages (colon, rate, intestin grêle)…. Parfois, il peut également être nécessaire de réaliser des résections vasculaires en complément de la DPC (veine porte par exemple). Ces sections de vaisseaux seront reconstruites directement ou grâce à des pontages au mieux en s’associant avec un chirurgien spécialisé en chirurgie vasculaire comme nous le faisons couramment à l’Hôpital Privé Jean Mermoz.
Schéma 3 : DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE Avec iléo-colectomie droite élargie au colon transverse en monobloc
La pancréatectomie gauche
Il s’agit de l’intervention retenue communément pour le traitement des tumeurs de la queue et du corps du pancréas. La pancréatectomie gauche emporte la partie distale du pancréas en respectant la tête qui est laissée en place. Il n’y a pas de reconstruction dans cette intervention, il n’y a donc pas d’anastomose (de couture) digestive.
En fonction de la nature de la tumeur et des conditions anatomiques locales, et en fonction de l’expertise cotre chirurgien, la rate sera ou non préservée. Si on emporte la rate avec la queue du pancréas on parlera alors de spléno-pancréatectomie gauche si on garde la rate, on parlera de pancréatectomie corporéo-caudale avec conservation splénique (intervention de Warshaw). Ces interventions qui sont réalisées classiquement par laparotomie (grande cicatrice au dessus de l’ombilic ou sous le rebord costal gauche) sont très souvent réalisées par coelioscopie ou par chirurgie robotique dans les centres experts comme l’HPJM.
Schéma 4 : PANCREATECTOMIE GAUCHE COELIOSCOPIQUE Avec conservation splénique
Schéma 5 : PANCREATECTOMIE GAUCHE COELIOSCOPIQUE sans conservation splénique (splénopancréatectomie gauche)
En cas de splénectomie (ablation de la rate), on peut vivre tout à fait normalement après l’intervention mais le principal risque concerne les infections bactériennes qui nécessitent de prendre plus rapidement des antibiotiques. En fait, on ne fait pas plus d’infections (infection urinaire, pneumopathie, angine…) quand on n’a plus de rate mais les infections sont plus sévères et doivent donc être plus rapidement traitées. Des vaccins seront prescrits (pneumocoque, haemophilus, grippe, méningocoque) et seront réalisés au mieux 3 semaines avant le geste chirurgical si la splénectomie est prévue sinon la vaccination sera faite quelques semaines après l’intervention lorsque le patient aura bien récupéré.
Ici encore, comme dans toute pancréatectomie, le caractère friable du pancréas et la production de suc corrosif peut entraîner des retards de cicatrisation sur la tranche de section pancréatique avec un risque de fistule pancréatique. Comme pour la DPC, cette opération est bien codifiée et de réalisation courante dans notre centre, mais elle reste une intervention lourde, difficile et comprenant un taux de complications non négligeable. Le taux de mortalité post-opératoire dans les séries de la littérature s’élève de 1 à 2%. Au niveau des complications possibles, il peut s’agir comme dans toute opération chirurgicale de certaines complications comme une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, une plaie d’un organe abdominal, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. Lors d’intervention de pancréatectomie coelioscopique ou robotique, une conversion en laparotomie est toujours possible (transformation des petites incisions en grande ouverture). Parfois, il sera nécessaire de réintervenir chirurgicalement, éventuellement en urgence.
La pancréatectomie gauche comporte une résection parenchymateuse d’environ 75 % de la glande pancréatique. Si le parenchyme pancréatique est sain, le risque de diabète à distance, évalué chez des malades opérés pour cancer est compris entre 10 et 20% et augmente avec l’étendue de la pancréatectomie.
LA PANCREATECTOMIE ISTHMIQUE et la PANCREATECTOMIE CENTRALE
Pour certaines tumeurs de l’isthme ou du corps du pancréas, on peut proposer une exérèse limitée du pancréas en n’enlevant que la partie du milieu de la glande du pancréas en préservant la tête et en réimplantant la queue du pancréas dans l’intestin grêle ou l’estomac à sa face postérieure. Cette intervention, techniquement délicate, à l’intérêt de préserver un maximum de tissu pancréatique sain et limite au maximum les complications à type de malabsorption des graisses et de diabète. Cette intervention réalisée couramment dans notre centre par voie coelioscopique ou robotique comprend les mêmes risques que les pancréatectomies décrites aux paragraphes ci-dessus.
SCHEMA 6 : PANCREATECTOMIE CENTRALE AVEC REIMPLANTATION DE LA QUEUE DU PANCREAS DANS L’ESTOMAC
SCHEMA 7 : PANCREATECTOMIE CENTRALE AVEC REIMPLANTATION DE LA QUEUE DU PANCREAS DANS LE JEJUNUM
Enucleation pancréatique
Il s’agit d’une technique de préservation du parenchyme pancréatique qui consiste à n’enlever que la tumeur et qui est réservée à quelques indications bien précises en particulier pour certaines tumeurs neuroendocrines comme les insulinomes ou gastrinomes. Ces tumeurs ont souvent une petite taille (inférieure à 20mm), ont un plan de clivage avec la glande et se situent en surface du pancréas à distance du canal de wirsung ce qui constituent des conditions impératives pour qu’une énucléation soit techniquement possible. Là-encore, dans les Centres experts, ce type d’intervention a le plus souvent lieu par voie coelioscopique ou robotique.
SCHEMA 8 : PANCREATECTOMIE ATYPIQUE – ENUCLEATION TUMORALE