Questions fréquentes - Cancer de l'estomac

La chirurgie du cancer de l’estomac est très certainement une chirurgie lourde et elle doit s’envisager si possible de la même manière qu’un sportif de haut niveau préparerait une compétition. Les suites de l’intervention seront donc extrêmement améliorées si le patient arrive au bloc opératoire en bonne forme physique, reposé et non-dénutri. La dénutrition est responsable d’une diminution des mécanismes de défense contre l’infection, de retard de cicatrisation, d’une altération de certaines grandes fonctions (respiratoire, cardiaque, endocrinienne). L’identification de l’état nutritionnel en préopératoire et le traitement préalable des carences fait partie d’une évaluation systématique avant l’intervention. En situation d’urgence, la prise en charge nutritionnelle est faite en postopératoire. En fonction de l’état nutritionnel de chaque patient un programme de renutrition sera adapté. En cas de patients sévèrement denutri, le patient sera hospitalisé une à deux semaines avant l’acte chirurgical pour une nutrition artificielle intraveineuse complémentaire. Pour les autres patients, des compléments nutritifs seront donnés durant les 10 jours qui précèdent l’intervention et seront pris par la bouche à domicile en complément des repas habituels des patients. Les études récentes ont montré que ces compléments ont un intérêt nutritif mais également de renforcement des défenses immunitaires cellulaires des patients en postopératoire en améliorant très clairement les suites de l’intervention.

Au même titre que l’état nutritionnel, l’état respiratoire est fondamental en pré-opératoire. En prévision de l’intervention, une préparation respiratoire par kinésithérapie sera très fréquemment associée. Cette préparation commence impérativement par l’arrêt du tabac au minimum dans les semaines qui précèdent la chirurgie. La durée du traitement par kinésithérapique préopératoire est très variable : un à deux jours chez les patients proches de leur état fonctionnel pulmonaire optimal. Dans ce cas, il s’agit de l’apprentissage préopératoire (dans de bonnes conditions) des exercices qui seront nécessaires en postopératoire immédiat, période peu propice à l’apprentissage. Jusqu’à quatre semaines chez le sujet pour qui le gain fonctionnel attendu est important. Le bilan préopératoire anesthésique associé à un bilan cardiologique et pneumologique permettra d’optimiser la préparation pour chaque patient.

Les chirurgiens ont bénéficié ces dernières années d’avancées technologiques très importantes rendant les interventions plus rapides, plus sûres et plus efficaces. Il s’agit en particulier du développement des techniques d’agrafages permettant de réaliser des anastomoses très fiables. Il s’agit également du développement de procédés hémostatiques permettant de minimiser les risques de saignement pendant les interventions . Il s’agit également des techniques Robotiques et coelioscopiques qui sont maintenant appliquées en pratique courante aux interventions de gastrectomie.

La durée de l’hospitalisation est habituellement de 10 jours à trois semaines avant de pouvoir retourner à son domicile. Prévoir une maison de convalescence n’est pas obligatoire mais peu se discuter si les patients le souhaitent en particulier s’ils sont âgés et/ou très fatigués après l’intervention.

Actuellement la chirurgie est le traitement standard des adénocarcinomes de l’estomac. Un traitement préopératoire doit être discuté en fonction de l’envahissement ganglionnaire et du terrain. En présence d’un cancer gastrique localement avancé, une radio-chimiothérapie se discute en préopératoire. Le traitement des adénocarcinomes superficiels de l’estomac nécessitent une chirurgie d’emblée dans les stades localisés sans adénopathie visible. Dans les autres cas une chimiothérapie préopératoire est nécessaire avec souvent d’emblée une chimiothérapie postopératoire prévue également. Dans tous les cas, une fois le bilan effectué, une discussion collégiale permettra de répondre aux deux questions clés dans la prise en charge du cancer de l’estomac. Premièrement : « est ce que le patient est opérable ? », deuxièmement : « est ce qu’il est nécessaire de pratiquer un traitement préopératoire ? ». Le plus souvent, la décision d’un traitement complémentaire est prise avant même l’intervention chirurgicale dans le cadre d’un projet thérapeutique défini à l’avance et validé collégialement en RCP de cancérologie digestive. Il est très fréquent que la chirurgie soit encadrée par une chimiothérapie préopératoire et postopératoire. À noter que si la chimiothérapie n’a pas eu lieu avant la chirurgie et qu’il existe des critères défavorables sur l’analyse de la pièce opératoire (ganglions envahis par exemple) il est alors fréquent de proposer une radiothérapie en postopératoire en association avec une chimiothérapie. L’objectif de ces traitements est de diminuer le risque de récidive locale (chimiothérapie, radiothérapie) ou le risque de récidive générale (chimiothérapie).

Après la sortie de l’hôpital de la clinique qui surviendra deux à trois semaines après l’intervention, une consultation de contrôle chirurgical postopératoire auprès de votre chirurgien sera effectuée environ un mois après l’intervention. En entre-temps, votre chirurgien sera contacté au moindre problème. Un suivi chirurgical à trois mois et six mois sera également réalisé avant de pouvoir s’affranchir de tout suivi chirurgical. Dans les semaines qui suivent l’intervention, un rendez-vous auprès de votre cancérologue médical sera organisé pour faire le point sur le statut de votre maladie cancéreuse au vu des résultats de l’analyse de la pièce opératoire et décider si oui ou non et dans quels délais faut-il organiser une chimiothérapie complémentaire. Le suivi chirurgical postopératoire consistera le plus souvent en une consultation seule et parfois des examens complémentaires type scanner seront demandés si nécessaire mais aucun examen ne sera systématique.

Il s’agit très certainement d’une intervention lourde qui modifiera la vie du patient durant deux à trois mois avant qu’il ne puisse reprendre une vie normale en particulier en terme d’efforts physiques sans fatigue résiduelle. La qualité de vie postopératoire sera dépendante de plusieurs éléments. Existera-t-il une poursuite de la chimiothérapie après l’intervention ?, Quel montage chirurgical a été réalisé ? Ce montage pouvant influencer l’alimentation postopératoire. Les semaines qui suivent l’intervention sont souvent marquées par la nécessité de fractionner l’alimentation en réalisant plusieurs repas par jour (cinq à six) avec une alimentation mixée ou semi-mixée. Progressivement, au fil des mois, l’alimentation redeviendra normale de même que la perte pondérale initiale qui tendra vers un retour au poids de base sur 1 an environ avec parfois une perte allant jusqu’à 5 à 10% du poids du corps qui ne sera pas récupérée. L’activité professionnelle sera reprise au plus tôt six à huit semaines après l’intervention en fonction du type de métier, du type de chirurgie qui a été réalisé et de la nécessité ou non de réaliser un traitement complémentaire par chimiothérapie.

La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique. Les signes d’appel peuvent être : un syndrome ulcéreux ; un syndrome dyspeptique ou une anorexie ; une complication hémorragique, une perforation… ; une altération de l’état général ; une anémie ; une phlébite ; une métastase (hépatique, ganglionnaire, pulmonaire…). Les adénocarcinomes situés au niveau des orifices (cardia ou pylore) peuvent, de plus, se manifester par un syndrome obstructif (dysphagie, vomissements...).

L’examen endoscopique est indispensable au diagnostic d’adénocarcinome de l’estomac. L’aspect habituel est une tumeur bourgeonnante ulcérée, généralement de grande taille, avec des bords surélevés. Les lésions peuvent avoir l’aspect d’une tumeur bourgeonnante sans ulcération ou d’une simple infiltration de la paroi. Seules les biopsies multiples (plus de dix) permettent le diagnostic d’adénocarcinome gastrique. L’endoscopie permet d’évaluer l’extension tumorale notamment aux deux orifices.

Il n’est pas nécessaire de pratiquer d’autres examens que l’endoscopie pour le bilan gastrique de l’extension du cancer. L’extension lymphatique est recherchée par l’examen physique (ganglion de troisier), par l’échographie à la recherche d’adénopathies intra-abdominales. Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de profil, une échographie hépatique et éventuellement une scanographie thoracique et abdominale. La synthèse du bilan d’extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM. Le bilan d’opérabilité consiste à apprécier : le retentissement nutritionnel jugé surtout sur l’amaigrissement ; l’âge ; les fonctions hépatiques et respiratoires.

L’adénocarcinome superficiel de l’estomac est un adénocarcinome ne dépassant pas la sous-muqueuse. Il se manifeste souvent pendant plusieurs années sous une forme pseudo-ulcéreuse, sensible au traitement antisécrétoire. A l’ endoscopie, il se manifeste sous la forme d’ulcères superficiels plus ou moins étendus entourés d’une muqueuse légèrement boursouflée. Il est fréquemment révélé par une hémorragie digestive. Bien que souvent étendu en surface, le traitement chirurgical de l’adénocarcinome gastrique superficiel est le plus souvent efficace avec une survie à 5 ans supérieure à 90 %. Sur le plan histologique, il se présente parfois sous une forme particulière avec des cellules indépendantes en bague à chaton qui n’ont pas de signification péjorative sur le plan du pronostic dans le cadre de ce cancer superficiel.

C’est un adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais. Sur le plan clinique, la linite plastique se révèle par une altération importante de l’état général avec amaigrissement et parfois diarrhée. A l’endoscopie, le diagnostic est difficile du fait du respect fréquent de la muqueuse. Les biopsies sont souvent négatives et doivent être multiples. L’échoendoscopie gastrique peut être utile à la mise en évidence d’une infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l’ensemble de la paroi gastrique. Le transit oesogastroduodénal peut être utile dans cette indication en montrant un aspect figé et rétréci de l’estomac. L’exérèse chirurgicale est rarement curative et le pronostic est généralement mauvais.

Les lymphomes gastriques représentent 3 % des tumeurs malignes gastriques, mais sont les plus fréquents des lymphomes non hodgkiniens non ganglionnaires. Ils peuvent être de deux types : lymphomes gastriques du MALT (mucosa associated lymphoid tissue) à petites cellules de bas grade de malignité et lymphomes à grandes cellules de haut grade de malignité. Le lymphome gastrique à petites cellules se présente sous la forme de lésions pseudo-gastritiques, ulcéreuses ou tumorale à l’endoscopie. Le développement de ce lymphome est lié à l’inflammation gastrique induite par l’infection à H. pylori avec développement de la séquence d’événements suivants : colonisation de la muqueuse par la bactérie, réaction inflammatoire lymphoplasmocytaire, formation secondaire de nodules lymphoïdes et prolifération d’un clone cellulaire. L’éradication de l’infection à H. pylori peut faire régresser le processus tumoral. Le lymphome gastrique à grandes cellules se présente sous la forme d’une tumeur généralement volumineuse et le plus souvent ulcérée à l’endoscopie. La simple éradication de l’infection à H. pylori ne suffit pas à faire régresser les lésions. Le traitement n’est pas bien codifié. Il comporte habituellement une chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.

Les autres tumeurs malignes de l’estomac sont les tumeurs conjonctives et les métastases d’autres cancers. Les tumeurs bénignes de l’estomac sont développées aux dépens de la muqueuse (adénomes) ou des autres éléments de la paroi gastrique (tumeurs stromales). Ces dernières sont très souvent latentes, ou découvertes à l’occasion de douleurs et/ou d’hémorragie. L’échoendoscopie peut être utile pour authentifier le caractère muqueux ou sous-muqueux des tumeurs et pour juger de leur extension. Les adénomes doivent être extirpés car ils peuvent dégénérer. Ils peuvent parfois bénéficier d’une exérèse endoscopique ou nécessiter un traitement chirurgical. Les tumeurs stromales nécessitent une exérèse chirurgicale limitée. Le pancréas aberrant est fréquent et ne dégénère pas. Il ne nécessite ni biopsie ni exérèse.