Questions fréquentes - Cancer du colon et rectum

Il y a chaque année, en France, plus de 37 000 nouveaux cas de cancer colorectal. Statistiquement la France figure parmi les pays où ce cancer est le plus répandu. C’est le deuxième cancer chez l’homme, après celui de la prostate (un peu plus de 60.000 cas par an) et le second chez la femme, après celui du sein (environ 42.000 cas par an). Sa mortalité diminue depuis les années quatre-vingt grâce aux progrès des traitements et du diagnostic dans les phases précoces de la maladie.

Le régime sans résidus (ou pauvre en résidus) a pour but de limiter la formation des selles en réduisant les résidus alimentaires dans l’intestin. Le principe du régime sans résidus est de supprimer de l’alimentation toute source, même minime, de fibres alimentaires végétales, de résidus d’origine animale tels que tendons, kératine, collagène, et de résidus graisseux : tous les légumes crus et cuits, tous les fruits crus et cuits, toutes les céréales complètes, tous les fruits et légumes secs, et leurs dérivés (sources de fibres végétales) sont donc exclus de l’alimentation, de même que les viandes fibreuses ou tendineuses, ainsi que les graisses cuites (accélératrices du transit intestinal par « effet de chasse » et stimulatrices des sécrétions biliaires). Les pommes de terre et le pain blanc frais sont à éviter car ils sont susceptibles de causer des flatulences par fermentation.

Non, aucun. L’alimentation est reprise de manière normale notamment au niveau des fibres alimentaires qui sont autorisées.

Après l’intervention, il n’y a pas de contre-indication pour des rapports sexuels dits « classiques » tout en ne forçant pas sur la paroi abdominale pendant 3 semaines mais il existe des remaniements inflammatoires de la région pouvant entraîner une gêne, un inconfort ou des douleurs pendant toute la période de cicatrisation qui est de l’ordre de 4 à 6 semaines. En cas de rapport sexuel anal, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines afin que la zone soit parfaitement bien cicatrisée.

Le plus souvent, la continuité digestive est réalisée d’emblée. Dans de rares circonstances, elle n’est pas réalisable dans le même temps opératoire ou nécessite une protection. On réalise alors une stomie (anus artificiel ou « poche »).

De nombreuses études viennent de prouver qu’elle était au moins aussi efficace que la chirurgie traditionnelle en terme de survie ou de guérison en particulier. Elle permet par contre d’administrer une chimiothérapie en post opératoire de façon souvent beaucoup plus précoce qu’après  une chirurgie standard lorsque cela est nécessaire ce qui présente un intérêt évident pour la prise en charge globale de cette maladie. Elle exige, bien entendu, une grande expertise coelioscopique et en cancérologie de votre chirurgien.

Si le cancer du côlon atteint en majorité des personnes âgées d’environ 70 ans, certains facteurs de risque exposent au cancer avant cet âge, essentiellement les facteurs héréditaires et les polypes adénomateux. Il est démontré que le risque de cancer colorectal augmente dans la famille d’un patient atteint de ce cancer. Il est encore plus important lorsque deux parents du premier degré sont atteints (parents, frères ou sœurs) et surtout lorsque le cancer est survenu avant l’âge de 60 ans. De même, le risque augmente avec la présence de polypes adénomateux. Les polypes sont des tumeurs bénignes, Ils peuvent être de différente nature. Les polypes dits hyperplasiques qui sont de petite taille ne se transforment pas en cancer. À l’inverse, les polypes adénomateux ont un risque de transformation maligne. Le risque est proportionnel à leur taille: (faible en dessous d’un centimètre, de l’ordre de 30 % au-delà de deux centimètres. 10 % des polypes découverts dépassent un centimètre. Le délai moyen entre l’apparition d’un polype et sa cancérisation est de 9 ans. Il s’avère donc logique et utile de les faire enlever. Lorsqu’ils ne sont pas trop gros, l’ablation des polypes est réalisable dans la majorité des cas lors de la coloscopie. Les maladies inflammatoires du tube digestif comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique augmentent le risque de transformation cancéreuse des cellules de l’intestin. Ce risque est d’autant plus marqué que ces maladies évoluent depuis plus de 10 ans. Les facteurs nutritionnels qui augmentent les risques de cancer colorectal sont: les régimes riches en protéines, en particulier les régimes riches en viandes rouges; les régimes trop riches en graisses, surtout celles d’origine animales. D’autres facteurs nutritionnels sont, par contre, plutôt protecteurs: les fibres alimentaires, contenues essentiellement dans les légumes tels que les choux, les légumes verts, etc. .. les vitamines, en particulier A, C, D et E. L’aspirine et les médicaments antl-inflammatoires peuvent être rapprochés des facteurs nutritionnels protecteurs. Enfin, il semble de plus en plus que la sédentarité (absence d’exercice physique) et le surpoids (facteur qui multiplie par 2 le risque relatif du cancer colorectal) sont des facteurs de risques essentiels, sur lesquels il est également possible d’agir. Le tabac augmente le risque et le café le réduira.

Dans la grande majorité des cas, le cancer colorectal n’est pas héréditaire. Cependant, près de 5 % de ces cancers résultent d’une prédisposition génétique. Leur survenue est liée à l’existence d’un gène anormal. La polypose familiale concerne un individu sur l0.000. Elle est responsable de 1 % des cancers colorectaux. C’est une maladie dite autosomique dominante. C’est-à-dire qu’il suffit qu’un seul des deux parents soit porteur de ce gène pour que la maladie soit transmise à l’enfant. Le gène anormal est présent sur un chromosome (non sexuel) de la cellule humaine que les parents transmettent à leurs enfants. Dans cette maladie, l’anomalie se traduit par une mutation du gène APC. Cette maladie se traduit par l’existence, dès la puberté, de centaines de polypes le long du côlon, voire du duodénum à un âge plus tardif. Dès l’âge de 25 ans, un ou plusieurs de ces polypes dégénèrent en cancer. Seule une colectomie totale (ablation du côlon) réalisée bien avant cet âge permet de prévenir cette évolution. Des essais de prévention par des médicaments sont en cours. Près de 70 % des patients atteints présentent une anomalie de la rétine dès la naissance (hypertrophie de la couche pigmentaire), l’examen de la rétine au fond d’œil doit donc être systématique chez les membres des familles concernées. Aux polypes peuvent s’associer des kystes épidermoïdes, des tumeurs desmoïdes et des ostéomes. Ces différentes atteintes constituent le syndrome de Gardner.  L’association de polypes et de tumeurs cérébrales, plus rare, est appelée syndrome de Turcot. Le cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC ou Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) concerne 3 % des patients atteints de cancers colorectaux. Des gènes différents peuvent être atteints, ce qui explique les anomalies observées. Ces gènes ont en commun d’être impliqués dans la réparation de l’ADN (acide désoxyribonucléique, qui se situe dans le noyau de nos cellules et porte l’ensemble de nos gènes).

Après 50 ans, le dépistage du cancer colorectal est une affaire de santé publique, vu le grand nombre de patients concernés. Dans l’ensemble de la population, deux groupes peuvent être distingués, les personnes dites à risque et les autres. Les personnes à risque sont celles qui ont des facteurs héréditaires: d’une part celles qui présentent une maladie génétique nécessitant très tôt une prise en charge spécialisée par une consultation d’onco-génétique, d’autre part celles qui ont eu un parent atteint d’un cancer digestif ou présentant des polypes adénomateux. Sont également concernées les personnes atteintes d’une pathologie inflammatoire de l’intestin, en principe déjà prises en charge par les gastroentérologues. Pour tous ces patients à risque, la coloscopie est le moyen le plus fiable pour dépister un éventuel cancer colorectal. Cet examen permet en effet de visualiser l’ensemble de l’intestin, d’enlever  des polypes et de pratiquer une biopsie (prélèvement) de ce qui paraît normal. En dépistage des populations à risque, la coloscopie est à répéter tous les 5 ans en l’absence d’anomalie, plus souvent si un ou plusieurs polypes adénomateux supérieurs à 1 cm ont été mis en évidence. Le dépistage des personnes ne présentant pas de risque particulier relève du dépistage de masse, proposé par les organismes de santé publique; il est systématique après 50 ans. Il est actuellement réalisé par l’Hemoccult, examen permettant de dépister un saignement occulte (c’est-à-dire non visible à l’œil nu) dans les selles. Ce test sans danger est peu coûteux. Il est positif chez 2 à 3 % des personnes âgées de 50 à 75 ans qui doivent alors être explorées par coloscopie. Il permet de trouver chez 30 % d’entre eux un polype en voie de dégénérescence ou un cancer, qui peuvent alors être traités à un stade très précoce. Ce test a démontré qu’il permettait de diminuer la mortalité du cancer colorectal de 15 à 20%. Il ne peut toutefois déceler les cancers qui ne saignent pas (ou qui saignent très peu). Cest la raison pour laquelle ce test doit être répété régulièrement. Par ailleurs dans 2/3 des cas, les résultats de l’Hemoccult sont positifs sans que soient retouvés de polypes ou de cancer à la coloscopie. Un Hemoccult positif ne signifie donc pas systématiquement  l’existence d’un cancer. Des études évaluent l’intérêt de remplacer l’Hemoccult par d’autres examens ou tests, comme par exemple la coloscopie complète ou la rectosigmoïdoscopie couplée ou non à l’Hemoccult. La rectosigmoîdoscopie consiste à introduire un tube à l’intérieur de l’intestin pour examiner le rectum et le sigmoïde. Elle ne nécessite pas une préparation aussi poussée que la coloscopie.

La prise en charge d’un cancer du côlon et du rectum nécessite l’intervention de plusieurs médecins. En général, le médecin généraliste est le premier consulté lors de l’apparition des premiers symptômes. Le deuxième intervenant est le gastro-entérologue pratiquant la coloscopie permettant de poser le  diagnostic. Le radiologue, l’anatomopathologiste, le biologiste réalisent les examens du bilan d’extension. Ensuite, c’est le chirurgien qui intervient. Puis, en dernier lieu, ce sont les cancérologues, soit pour la radiothérapie (radiothérapeute), soit pour la chimiothérapie (oncologue ou gastro-entérologue  spécialisé en cancérologie digestive). La prise en charge suppose aussi l’intervention de nombreux autres acteurs (infirmières, aides soignantes, psychologues, diététiciennes, etc.). Les traitements d’un patient atteint de cancer colorectal sont codifiés et discutés lors de réunions médicales appelées Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) qui regroupent un grand nombre de spécialistes. A chaque fois que c’est possible, le patient doit bénéficier d’une consultation d’annonce au cours de laquelle sont détaillés ses traitements. Lors de cette consultation, il peut rencontrer une infirmière, pour lui expliquer ses traitements et en particulier sa chimiothérapie. Il peut aussi consulter un(e) psychologue, susceptible de l’aider à mieux coopérer dans cette période difficile, un(e) diététicienne pour mieux choisir son alimentation, une assistante sociale pour l’aider à résoudre ses problèmes de travail ou de couverture sociale, et pour le guider dans ses démarches.

La chirurgie d’exérèse partielle du côlon est, à terme, le plus souvent sans conséquence sur le transit qui, après un délai de 3 mois, fonctionne comme avant l’opération. Dans certains cas, le transit peut cependant être accéléré (diarrhée) ou ralenti (constipation). Si le patient a eu un cancer du rectum ayant permis la conservation de l’anus, la fonction intestinale peut être très variable d’une personne à l’autre. Chez certains, elle est sensiblement comme avant l’intervention. Chez d’autres, elle peut être moins bonne, et notamment chez les personnes plus âgées, lorsque la tumeur était proche du sphincter de l’anus, ou qu’on a administré des rayons avant l’opération. Le nombre moyen de selles varie de 2 à 4 par jour, le nombre de selles nocturnes allant d’aucune à 1 par nuit. La discrimination entre les gaz et les selles, la capacité à se retenir, la qualité de la continence (absence de fuites) sont bonnes dans la plupart des cas. Pour ceux qui n’auraient pas d’aussi bons résultats dans les premiers mois qui suivent l’opération, la situation peut s’améliorer progressivement l’année suivante.

L’intervention pour cancer du côlon n’altère pas la qualité de vie. En l’absence de complications chirurgicales, le patient retrouve, 3 semaines après l’opération, les habitudes sociales, sexuelles et alimentaires qu’il avait avant l’hospitalisation. Après la chirurgie du rectum, une qualité de vie correcte est observée dans 80 % des cas dans les 2 à 3 mois qui suivent l’intervention (le temps que l’anus artificiel soit refermé). La persistance de troubles intestinaux et sexuels peut parfois altérer la qualité de vie.

La chimiothérapie adjuvante (c’est-à-dire réalisée après la chirurgie) doit être proposée lorsque les ganglions sont atteints (stade III) mais le patient est toujours libre d’accepter ou non le traitement … C’est en effet dans cette situation que le bénéfice statistique est le maximal, avec 50 % de rechutes évitées, ce qui est considérable. La chimiothérapie adjuvante est aussi recommandée, lorsque le patient est jeune, que peu de ganglions sont analysés, que la tumeur est agressive ou les complications révélatrices (stades Il à haut risque) même si les résultats sont moins clairs en raison de la difficulté à conduire des essais thérapeutiques dans ces situations et lorsque des métastases ont pu être opérées (stade IV). Un débat est en cours concernant les stades Il à faible risque (pas de complications révélatrices), notamment parce qu’aucune étude n’a démontré de résultat satisfaisant et surtout parce que le pronostic est déjà bon. Les chances d’être guéri par la chirurgie sont d’au moins 80 %, et un certain nombre de patients en échec guériront même de leur métastase grâce à un suivi régulier permettant un diagnostic précoce, une nouvelle chirurgie (des métastases) et à la chimiothérapie. Enfin, pour les patients ayant des métastases non opérables, la chimiothérapie est le seul traitement capable de faire reculer la tumeur. Elle permet maintenant de prolonger la survie de nombreux patients (au-delà de 2 ans voire plus).

Le traitement du cancer du rectum repose essentiellement sur la chirurgie. Cette dernière n’est pas systématiquement associée à une radiothérapie pour les petites tumeurs. Elle l’est en revanche lorsque la tumeur dépasse nettement la paroi du rectum, s’associe à des métastases ganglionnaires, ou si la tumeur est située près du canal anal. Dans ces cas, le pourcentage de récidives locales après chirurgie seule est plus important. La réalisation d’une radiothérapie avant la chirurgie (radiothérapie dite préopératoire) permet de réduire le volume de la tumeur de détruire les cellules tumorales (notamment celles qui sont présentes près des limites de la zone qui sera enlevée chirurgicalement) et de diminuer ainsi les risques de récidives. La radiothérapie préopératoire a par ailleurs l’avantage de diminuer les risques de complications liées à l’irradiation car elle est pratiquée sur des tissus dont la vascularisation n’a pas été modifiée par la chirurgie. La radiothérapie préopératoire peut être délivrée selon 2 modalités: – de façon «concentrée », c’est-à-dire sur une durée de 1semaine; l’intervention chirurgicale est alors réalisée dans les 10 jours qui suivent la fin de l’irradiation; – sur une durée de 5 semaines et la chirurgie est pratiquée 4 à 6 semaines plus tard. Dans ce dernier cas, une chimiothérapie est le plus souvent associée à la radiothérapie (chimiothérapie dite concomitante) pour la rendre plus efficace.